Behandling vid hjärtrytmrubbningar

Så länge symptomen är lindriga eller obefintliga kräver hjärtklappningar eller extraslag ingen åtgärd om det inte finns en annan underliggande hjärtsjukdom. Om behandling är aktuell, kan det bli fråga om läkemedel, ablation, implantat eller kirurgi beroende typen av hjärtrytmrubbning och graden av svårighet.

Ibland kan episoder av förmaksflimmer vara kopplade till förhållanden i livsföringen. Det kan vara stress, för mycket alkohol eller kaffe, eller en kombination av alla tre. Hos personer med förmaksflimmer finns också en stark koppling till högt blodtryck, typ 2-diabetes, fetma och sömnapné. Läkemedel mot blodtrycksförhöjningen i kombination med livsstilsförändringar kan hos dessa personer minska problemen med flimmer.

Läkemedel vid hjärtrytmrubbning

Vid förmaksflimmer och -fladder och andra typer av hjärtrytmrubbningar som involverar förmaken, AV-knutan och olika typer av extrabanor ges läkemedel för att förebygga attacker eller för att dämpa hjärtfrekvensen vid attacker. Exempel på läkemedel är betablockerare och kalciumblockerare, som får hjärtat att arbeta lugnare och dämpar hjärtfrekvensen vid oregelbunden hjärtverksamhet, digitalis som sänker hjärtfrekvensen för den som har flimmer i kombination med hjärtsvikt, samt adenosin, som används i akuta situationer för att bryta en hjärtklappning. Dronedaron, flekainid, propafenon, disopyramid, sotalol och amiodaron är rytmreglerande läkemedel som används av specialister.
Vid förmaksflimmer och -fladder är dessutom riskbedömning avseende propporsakad stroke och förebyggande blodförtunnande behandling av största betydelse.

Ablation

Ablation kan många gånger bota patienter vars hjärta slår för snabbt. Om hjärtrytmrubbningen beror på en extra ledningsbana eller på ett eller flera impulsalstrande områden kan dessa tas bort med hjälp av kateterablation.

Vid ingreppet skapas en liten vävnadsskada med hjälp av värmning eller frysning. Den lilla skadan/ärret som bildas bryter den felaktiga elektriska impulsbanan utan att påverka omkringliggande vävnad. Ingreppet sker med hjälp av katetrar som förs upp till hjärtat via blodbanan från ena eller båda ljumskarna.

Även efter framgångsrik behandling kan patienten fortsätta känna extraslag, men dessa orsakar inte längre hjärtrusning. Bäst förutsättningar för en botande behandling har patienter med WPW-syndrom eller AVNRT, där 95 procent av ingreppen lyckas, men ibland krävs flera ablationsingrepp. Även behandling vid förmaksfladder är oftast framgångsrik.

Allt fler patienter med svårt symptomatiskt paroxysmalt eller persisterande förmaksflimmer genomgår ablation när ett behandlingsförsök med läkemedel inte hjälper. Oftast lindras då symptomen genom ablationsingreppet som i 30–40 procent av fallen behöver upprepas.

Om inte flimmerablation ger tillräcklig symptomlindring kan förmak och kammare frikopplas elektriskt genom så kallad His-ablation, vilket innebär att ”huvudkabeln” värms av. Patienten har dessförinnan fått en pacemaker som efter ablationen styr kammarens arbetsrytm.

Även vid många extraslag från kammaren (VES) och kammartakykardier kan ablationsbehandling prövas och sker i ökande omfattning. Vid kammartakykardi hos patienter med i övrigt friska hjärtan är framgångschansen störst. Men i och med att allt fler patienter med annan hjärtsjukdom genomgår ablationsbehandling ökar kunskapen och erfarenheten och tillsammans med teknikutvecklingen förbättras resultaten.

Implantat:

Pacemaker

En pacemaker känner av hjärtats egen rytm och sänder elektriska impulser till hjärtat för att det ska slå i rätt takt. Pacemaker är förstahandsalternativ vid symptom på grund av att hjärtat slår för långsamt. En pacemaker består av en batteridriven pulsgenerator och en eller flera stimuleringselektroder vars spetsar fästs vid hjärtats högra förmak och/eller kammare.

En pacemaker utgör ingen bot, men den kan ta bort obehagliga symptom som orsakas av långsam puls och i de flesta fall ge en normal puls. För de allra flesta betyder en pacemaker en förbättrad livskvalitet, med mer ork och energi.

Hos vissa patienter med hjärtsvikt stimuleras både höger och vänster kammare för att de ska samarbeta bättre, så kallad resynkroniseringsbehandling (CRT, Cardiac Resynchronization Therapy)

ICD (Implantable Cardioverter Defibrillator)

En ICD, eller implanterbar defibrillator, används för att avbryta snabba, livshotande kammartakykardier och kammarflimmer. En ICD kan på några sekunder upptäcka ett kammarflimmer. Via en speciell elektrod till hjärtats högra del avger defibrillatorn då en elektrisk chock över hjärtat. Syftet är att omedelbart slå ut det elektriska kaos i kammaren som gör hjärtat oförmöget att pumpa blod. En ICD-dosa är något större än en pacemaker och opereras in under huden (som en pacemaker) eller under bröstmuskeln nedanför vänster nyckelben.
Vid en kammartakykardi kan ICD:n först försöka bryta den med snabbare hjärtstimulering för att ”köra över rusningen” och helt kort ta kommandot över hjärtat innan stimuleringen avbryts. Detta kallas anti-taky-pacing (ATP) och är skonsamt för patienten.

Kirurgisk ablation och Mazekirurgi

Ungefär 10 procent av de patienter som genomgår en kranskärlsoperation eller klaffoperation lider också av förmaksflimmer. Man kan då passa på att genom kirurgisk ablation åtgärda hjärtflimret medan patienten ändå ligger på operationsbordet och frys- eller värmebehandlingen görs direkt i hjärtat. Målet är att isolera lungvenerna i vänster förmak, eftersom den elektriska impuls som orsakar förmaksflimmer ofta startar där.
I riktigt svåra fall av förmaksflimmer kan symptomen vara så besvärliga att patienten inte kan jobba eller helt saknar ork. Om läkemedel inte ger effekt eller ger biverkningar och behandling med kateterablation inte har gett resultat kan det vara aktuellt med mazekirurgi (eng maze=labyrint). Olika snitt läggs i de båda förmaken enligt ett speciellt mönster. Snitten sys sedan ihop och ärren skapar barriärer som stoppar de elektriska impulserna från att starta flimmer.

Källa: Hjärt-Lungfondens skrift om Hjärtrytmrubbningar
Vetenskapligt ansvarig: Lennart Bergfeldt, seniorforskare, Avdelningen för molekylär och klinisk medicin vid Institutionen för medicin, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, samt överläkare verksamhet kardiologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Datum: 2019-04-29