Behandling vid hjärtrytmrubbningar

Många typer av hjärtrytmrubbningar kräver ingen behandling. Så länge symptomen är lindriga eller obefintliga kräver hjärtklappningar eller extraslag ingen åtgärd om det inte finns en annan underliggande hjärtsjukdom. I sådana fall kan arytmin behandlas med olika former av läkemedel, operation och/eller implantat.

Exempel på hjärtrytmrubbningar som i allmänhet inte kräver någon behandling är extraslag vid SVES (elektrisk oro i förmaken ger extraslag) och VES (elektrisk oro i kamrarna ger extraslag), liksom symptomfri, slö sinusknuta. Även korta attacker (mindre än ett dygn) av förmaksflimmer utan symptom lämnas ofta utan åtgärd, men man bör alltid ta ställning till eventuell blodproppsförebyggande behandling.

Vid fall av långvarig eller permanent hjärtrytmrubbning – eller arytmi som förekommer i samband med andra hjärt-kärlsjukdomar – kan flera olika behandlingsmetoder bli aktuella. Behandling mot hjärtrytmrubbningar består bland annat av läkemedel, ablation, kirurgi, implantat, eller en kombination av dessa.

Läkemedel

Betablockerare och kalciumblockerare

Vid hjärtrytmrubbningar är läkemedel inte alltid första valet av behandling. Läkemedel ges i allmänhet bara vid förmakstakykardier, inklusive förmaksflimmer och -fladder, alltså när hjärtat slår för många slag, och i de fall orsaken finns i förmak eller involverar AV-knutan. Läkemedlet används då för att förebygga attacker eller för att dämpa hjärtfrekvensen. Endast i få specifika fall ges läkemedel mot rytmrubbningar som kommer från kamrarna.

Betablockerare är en grupp läkemedel som får hjärtat att arbeta lugnare. De motverkar effekten av vissa stresshormoner, sänker blodtycket och dämpar därmed hjärtklappning. Behandling med betablockerare kan skydda hjärtat efter en infarkt och tas i förebyggande syfte vid vissa typer av hjärtklappning och oregelbunden hjärtverksamhet. Vid glesa attacker av hjärtklappning kan betablockerare tas när attackerna sker.

Kalciumblockerare hindrar kalciumjonernas passage genom cellväggen. Läkemedlet ges förebyggande för att reglera hjärtfrekvensen vid oregelbunden hjärtverksamhet. När hjärtrytmrubbningen beror på en elektrisk återkopplingsbana, som vid AVNRT, fördröjs eller blockeras impulserna till AV-knutan och hjärtrytmen dämpas. En kalciumblockerare kan ges i stället för eller i kombination med betablockerare.

Både betablockerare och kalciumblockerare kan användas vid ektopisk förmakstakykardi för att förhindra att kamrarna slår lika snabbt som förmaken.

Digitalis

Läkemedlet digitalis får sina hjärtstimulerande egenskaper från ett medel hämtat ur fingerborgsblomman, digitalis purpurea. Dess funktion är dels att stärka hjärtats pumpförmåga, och därigenom lindra symptom som vanligen förekommer vid hjärtsvikt. För patienter som har en kombination av hjärtflimmer och hjärtsvikt kan digitalis tillsättas för att sänka hjärtfrekvensen.

Adenosin

Adenosin är ett läkemedel som används i akuta situationer för att bryta en hjärtklappning. Adenosin skapar ett tillfälligt och mycket kortvarigt AV-block i AV-knutan, vilket bryter återkopplingskretsen och stoppar hjärtklappningen, exempelvis vid WPW-syndrom eller AVNRT. Mekanismen är den samma som vid karotistryck (tryck på hals- pulsådern), då man håller andan eller krystar, men läkemedlet är mera effektivt.

Implantat och tekniska hjälpmedel

Pacemaker

En pacemaker är en hjärtstimulator eller pulsgenerator som sänder elektriska impulser till hjärtat för att det ska slå rytmiskt och i rätt takt. Vid bradykardi, när hjärtat slår för långsamt, kan i många fall en pacemaker hjälpa. Långsam rytm orsakas ibland av medicinering och då kan pacemakern behövas för att medicineringen ska kunna fortsätta.

Nästan alla får pacemakerdosan placerad under huden strax nedanför vänster nyckelben. Dosan består av en batteridriven pulsgenerator och en eller flera stimuleringselektroder vars spetsar fästs vid hjärtats högra förmak och/eller kammare. Batteriet varar mellan fem och tio år och är inneslutet i titan, som är skonsamt mot kroppens egen vävnad. Ingreppet görs under lokalbedövning, men pacemakern måste ställas in och kontrolleras innan patienten kan gå hem. Vid regelbundna återbesök kontrolleras sedan att pacemakern fungerar som den ska.

En pacemaker botar inga bakomliggande hjärtsjukdomar, men den kan ta bort obehagliga symptom som orsakas av långsam puls och i de flesta fall ge en normal puls. För de allra flesta betyder en pacemaker en förbättrad livskvalitet, med mer ork och energi.

ICD – Implanterbar defibrillator

På svenska säger man oftast ICD eller implanterbar defibrillator. Implantable Cardioverter Defibrillator är det engelska namnet. En ICD botar inte, men används för att förhindra snabba, livshotande hjärtfrekvenser där mediciner inte har tillräcklig effekt.

Exempelvis kan personer som drabbats av hjärtinfarkt få ärrbildning i hjärtmuskeln, vilket kan orsaka elektrisk oro som kan leda till hjärtrusning eller kammarflimmer och hjärtstopp. En ICD kan stoppa attackerna.

Den implanterbara defibrillatorn beräknar tiden mellan varje hjärtslag. Blir tidsintervallet mycket kort är defibrillatorn programmerad att reagera. En ICD kan på några sekunder upptäcka ett kammarflimmer. Genom en speciell elektrod avger defibrillatorn då en elektrisk chock. Syftet är att omedelbart slå ut det elektriska kaos i kammaren som gör hjärtat oförmöget att pumpa blod och utföra sin livsviktiga uppgift. Om rytmrubbningen startar som en regelbunden kammarrusning kan ICD:n ”köra över” den med snabbare stimulering.

En ICD-dosa är något större än en pacemaker och opereras in under huden på bröstkorgen eller under bröstmuskeln med förbindelse till hjärtats högra kammare. Ingreppet görs under lokalbedövning. Nya ICD-dosor har även en inbyggd pacemaker. många ICD-patienter står på hjärtbromsande mediciner och pacemakern hjälper dem att få en normal puls både vid vila och vid ansträngning.

Ablation

Ablation kan många gånger bota patienter vars hjärta slår för snabbt. Om hjärtrytmrubbningen beror på en extra ledningsbana eller på ett eller flera impulsalstrande områden kan dessa tas bort med hjälp av kateterablation. Förmaksfladder kan ofta behandlas framgångsrikt med ablation, liksom vissa patienter med förmaksflimmer. Ablationsbehandling vid förmaksflimmer är dock endast ett symptomlindrande och inte botande ingrepp.

Ingreppet går till på samma sätt som vid en invasiv elektrofysiologisk undersökning. Tre eller fyra tunna sladdar förs via blodådror in till hjärtat. Var katetern förs in kan variera beroende på var i hjärtat behandlingen ska göras. När extrabanan hittats skickas radiofrekvensenergin från katetern i hjärtat mot en platta som fästs utanpå kroppen. Syftet är att medvetet skapa en liten skada, ett litet ärr, som bryter den felaktiga elektriska impulsbanan utan att påverka omkringliggande vävnad.

Ingreppet påverkar inte hjärtmuskelns pumpförmåga. För att skapa en bestående vävnadsskada krävs vid värmebehandling att området utsätts för minst plus 50 grader i mellan en halv och en minut. Frysning är ett alternativ och då kan temperaturen gå ner till minus 75 grader.

Även efter en framgångsrik behandling kan patienten fortsätta känna extraslag, men dessa orsakar inte längre hjärtrusning. Bäst förutsättningar för en lyckad behandling har patienter med WPW-syndrom eller AVNRT, där 95 procent av ingreppen anses lyckade, men ibland krävs flera ablationsingrepp. Även behandling vid förmaksfladder är oftast framgångsrik.

Vid förmaksflimmer är det svårare att förutse resultatet. Inte alla behandlingar lyckas och närmare hälften av patienterna får göra åtminstone ett par ingrepp innan det ger resultat i form av färre symptom.

Kirurgiska ingrepp

Kirurgi

Hjärtrytmrubbningar kan opereras bort. Detta kan ske i samband med annan hjärtoperation och är därmed ett intraoperativt ingrepp. Ungefär 10 procent av de patienter som genomgår en kranskärlsoperation eller klaffoperation lider också av förmaksflimmer. Man kan då passa på att genom kirurgisk ablation åtgärda hjärtflimret medan patienten ändå ligger på operationsbordet.

Vid en kateterablation skickas värme och/eller kyla via kateter genom blodådrorna till hjärtat. Vid ett intraoperativt ingrepp görs frys- eller värmebehandlingen direkt i hjärtat. Målet är att isolera lungvenerna i vänster förmak, eftersom den elektriska impuls som orsakar förmaksflimmer ofta startar där. Vid behandling med kyla läggs ett behandlingsinstrument som kan liknas vid en lång böjlig sticka, runt lungvenerna. Sedan kyls stickan med drivgas. Resultatet blir ett antal fryslinjer i hjärtat som blockerar de elektriska impulserna från lungvenerna och stoppar dem från att gå ut i förmaken. Ingreppet är enkelt och ger sällan bi-verkningar.

Målet och tekniken är densamma vid behandling med värme, men i stället för fryslinjer bildas i muskelvävnaden små ärr, som blockerar de felaktiga elektriska impulserna.

De som får ett ablationsingrepp i samband med annan hjärtoperation är ofta äldre, de flesta mellan 75 och 80 år. Cirka 70 procent återfår efter ablationen sin normala hjärtrytm.

Maze-kirurgi

I riktigt svåra fall av förmaksflimmer kan symptomen vara så besvärliga att patienten inte kan jobba eller helt saknar energi och ork. Ofta handlar det om unga människor i sina mest aktiva år som handikappas svårt av sitt förmaksflimmer. Om läkemedel inte ger effekt eller ger biverkningar och behandling med kateterablation inte har gett resultat kan det vara aktuellt med maze-kirurgi.

Maze är engelska för labyrint och det är precis en sådan man vill skapa med det kirurgiska ingreppet – en enda elektrisk impulsväg, med start i sinusknutan, via en enda möjlig väg ut till AV-knutan. Hjärt-lung-maskin kopplas in och sedan läggs sammanlagt elva olika snitt i de båda förmaken enligt ett speciellt mönster utifrån anatomiska riktpunkter. Snitten sys sedan ihop. Med snitt, nål och tråd skapas barriärer som stoppar de elektriska impulserna från att starta flimmer.

Maze-kirurgi utförs alltmer sällan enbart på grund av förmaksflimmer och vid ett fåtal svenska universitetssjukhus.

Livstilsförändringar

Ibland kan episoder av förmaksflimmer vara kopplade till förhållanden i livsföringen. Det kan vara stress, för mycket alkohol eller kaffe, eller en kombination av alla tre. Hos patienter med förmaksflimmer finns också en stark koppling till högt blodtryck, typ 2-diabetes, fetma och sömnapné.

Läkemedel mot blodtrycksförändringen i kombination med ändrad livsföring – förbättrad kosthållning och motion – kan hos dessa personer minska problemen med hjärtflimmer. Däremot kan mycket uthållighetsträning öka risken för förmaksflimmer och -fladder, åtminstone hos medelålders män.

Texten baseras på Hjärt-Lungfondens skrift om hjärtrytmrubbningar som är faktagranskad av Lennart Bergfeldt, professor vid Sahlgrenska akademin och överläkare vid Sahlgrenska universitetssjukhuset.

Sidan senast uppdaterad 2016-07-04