Forskning kring tbc och utvecklingen av nya vacciner och läkemedel mot sjukdomen har varit eftersatta i många år. Det har gått mer än 40 år sedan någon ny tbc-medicin blivit tillgänglig för patienter. Samtidigt är utvecklingen av nya vacciner en världsomfattande och trängande prioritet.
I takt med att allt fler stammar av tuberkelbakterien blivit resistenta mot allt fler av de existerande läkemedlen har dock forskningen på senare tid tagit ny fart. På flera håll pågår internationella samarbetsprojekt med målsättning att få fram nya vacciner som kan ge ett effektivare skydd mot infektion.
Den ökande förekomsten av multiresistens gör läkemedelsforskarnas arbete extra svårt. Fullständigt infektionsskydd mot en bakteriestam garanterar inte skydd från att bli smittad med andra tbcstammar som förändrat sin arvsmassa.
Försök till utveckling av nya effektiva vacciner mot tbc stöter på två stora problem. Det ena är att forskarna ännu inte riktigt förstår vare sig hur immunförsvaret utvecklar en naturlig motståndskraft mot tuberkelbakterierna eller vad som krävs för att en sådan motståndskraft ska kunna förstärkas utifrån. Den andra svårigheten är att det saknas effektiva vacciner att ge till individer som redan är infekterade med tbc, så att dessa hindras från att utveckla öppen – och därmed smittsam – tbc.
Även om BCG är ett av de mest vidsträckt använda vaccinerna så är dess verkan fortfarande föremål för debatt. Anledningarna till att effekten av BCG i olika studier varierar mellan inget skydd alls och ett 80-procentigt skydd är fortfarande okänd. Troligen bidrar faktorer som skillnader mellan de multipla vaccinstammarna som använts och skillnader i de vaccinerade personernas exponering för mycobacteria före vaccineringen. Den skyddande verkan från BCG kan också bero på kraften i den Mycobacterium tuberculosis stam som är ansvarig för infektionen. Slutligen kan genetiska skillnader mellan individer också ligga till grund för olika känslighet.
Troligen behövs flera olika vacciner mot tuberkulos. Förutom vaccin som ges till barn direkt efter födseln (BCG) behövs ett vaccin som kan förlänga och bredda skyddet mot tbc när immuniteten efter BCG-vaccinationen avtar. Idealiskt vore ett helt nytt tbc-vaccin som skulle kunna injiceras först hos det lilla barnet och senare i livet en andra gång som förstärkning. Det finns också ett stort behov av vaccin som kan ges till vuxna individer som har en latent form av tbc.
En väg att förbättra BCG-vaccinet är att ta fram ett genetiskt modifierat BCG som överproducerar viktiga Mycobacterium tuberculosis-antigener, immunförstärkare
och/eller proteiner som framkallar bättre stimulans av immunceller.
Eftersom levande vacciner i allmänhet framkallar bättre och mer långvarig immunitet än icke-levande bakterier, är olika kandidater till vaccin för närvarande föremål för utveckling med målet att ersätta BCG. En del forskare undersöker även andra former för hur man skulle kunna få vaccinet, exempelvis genom munnen eller näsan.
Forskningen kring tbc bedrivs i dag på flera plan. Dels handlar det om grundforskning kring själva tuberkelbakterien, bland annat kartläggning av funktioner hos de kolhydratmolekyler som finns på bakteriecellernas yta, eller proteiner som är viktiga för överlevnaden av bakterierna. Därmed hoppas man lära sig mer om bakteriens förmåga att fästa i kroppen och orsaka sjukdom.
Ett annat fokus är att studera molekylärmekanismerna hos immunförsvaret i vaccinerat respektive ovaccinerat tillstånd.
Det tredje forskningsområdet kring tbc inriktar sig på resistensutvecklingen. Forskarna vill dels kartlägga var de multiresistenta bakteriestammarna förekommer och hur de sprider sig, dels hur bakterierna kan bekämpas med lämpliga antibiotika.
Forskning vid SMI
En del av den svenska tbc-forskningen sker vid Smittskyddsinstitutet, SMI, i Solna, som driver flera unika och internationellt uppmärksammade projekt inom såväl diagnostik som vaccinutveckling. Globala läkemedelsproducenter samarbetar ofta med SMI i sina forskningsprojekt, eftersom industrierna själva ofta saknar tillgång till de säkerhetslaboratorier och odlingar av lämpliga bakteriestammar som behövs vid utprovningen av nya läkemedel mot tuberkelbakterier.
Ett sådant forskningsprojekt omfattar en ny substans som angriper tuberkelbakterien på ett helt nytt sätt. Preparatet verkar genom att slå ut kontrollen av bakteriens energiförsörjning, vilket gör att bakterien inte kan överleva och föröka sig. Såväl helt antibiotikakänsliga som höggradigt resistenta stammar har visat sig känsliga för preparatet. Den nya substansens bakteriedödande förmåga är mycket stark, även i mycket låg koncentration, samtidigt som effekten är snäv och riktad mot just tuberkelbakterier. Andra slags bakterier skadas inte av behandlingen.
Förhoppningen på det nya preparatet är att det ska visa sig som en effektiv förebyggande åtgärd mot multiresistent tbc, och att den snabba bakteriedödande förmågan ska kunna korta behandlingstiden vid tbc, som i dag är minst sex månader. Nedbrytningen av det nya läkemedlet i kroppen sker också tämligen långsamt, vilket kan betyda att de tbc-sjuka inte behöver ges preparatet lika
ofta.
Forskning vid Karolinska
Smittskyddsinstitutet, Karolinska institutet och Karolinska sjukhuset har medverkat vid utprövningen av nya vaccinkandidater under ett par år. Djurförsök har bekräftat god skyddseffekt och studier på friska frivilliga försökspersoner visade inga oönskade effekter kopplade till det nya preparatet.
De lovande resultaten med det nya vaccinet måste dock följas upp ännu under något år innan skyddseffekt och säkerhet kan bevisas. Applikationsmetoden (injektion i huden, injektion i muskel, nässpray) kan hjälpa till för att åstadkomma en längre och bredare immunrespons.
Även om nyliga framsteg har visat uppmuntrande resultat för utvecklingen av tbc-vacciner som uppträder bättre än BCG, så kommer det ändå att ta åtskilliga år innan det nuvarande BCG kan ersättas av ett av dessa förbättrade vaccin. Dessutom är det osäkert om immuniteten framkallad av dessa nya vacciner kommer att ha längre varaktighet än den som BCG ger. Därför är troligen jakten på metoder att förstärka och förlänga den immunitet som BCG-vaccinet ger av störst omedelbar nytta för kontrollen av tbc.
Internationell forskning
Olika tbc-vacciner ligger i "pipeline" världen över och består av olika kombinationer av ett nytt grundskydd och en påföljande förstärkningsinjektion med målet att förlänga och bredda den skyddande effekten. Dessa vacciner testas i första omgången, med avseende på säkerhet, också i Stockholm. Ett viktigt mål för forskningen är att hitta robusta och pålitliga markörer som kan mäta effekten av vaccinet på immunsystemet. För närvarande (2010) har forskarna ännu inte hittat sådana markörer, men de är nödvändiga för att man ska kunna välja ut de bästa vaccinkandidaterna och för att ta tidiga beslut om ett nytt tbc-vaccin är lovande eller inte.
Immunologiska test
Kampen mot tbc har länge försvårats av att det fortfarande saknas enkla, pålitliga och billiga metoder att diagnostisera sjukdomen. Ju bättre förutsättningarna är för tidig diagnos av aktiv tbc, desto lättare är det att förhindra organskador och
smittspridning. Jakten på förenklade och förbättrade diagnosrutiner är särskilt viktig för de fattiga länder där dödligheten i obehandlad tbc är mycket stor. Det forskas också kring förbättrade undersökningsmetoder som kan visa människors mottaglighet för tbc-smitta.
De diagnostiska metoder som används mest i dag är antingen för långsamma (bakterieodling) eller måste upprepas flera gånger om de ska anses tillförlitliga (direktmikroskopi). Forskning pågår därför på flera håll för att utveckla nya metoder för upptäckt av tbc.
Forskarna vill först och främst få fram enkla så kallade immunologiska test som på olika sätt registrerar immunologiska reaktioner i blod- eller urinprov och kopplar dessa till förekomsten av tuberkelbakterier. Principen för sådana test är väl känd för både virus och bakterier men inte för det tuberkulösa smittämnet. Relativt enkla immunologiska tester som spårar så kallade minnes-T-celler i blodet från personer infekterade med Mycobacterium tuberculosis har introducerats för kliniskt bruk under de senaste decennierna vilket hjälper till att förebygga och diagnosticera tbc bland patienter med immunproblem.
Framsteg i förståelsen av tuberkulosens immunologi kan definitivt hjälpa till för att finna markörer som lätt kan mätas i blod eller urin, vilket förbättrar noggrannheten och minskar tiden för diagnos av de olika formerna av tbc.
Tack vare högkvalitativa insatser har forskarna nått en betydligt större grad av förståelse både beträffande bakteriernas biologi och beträffande infektionsförloppet. Men fortfarande letar man efter den perfekta diagnosmetoden som i framtiden kan möjliggöra en snabb, noggrann och ekonomiskt överkomlig diagnos av tbc (både i sin latenta och aktiva fas) genom ett enkelt blodtest, på samma sätt som sjukdomar typ diabetes diagnosticeras i dag.
Behandlingsmetoder
Nya mediciner kan inte förväntas före 2015 trots en rad unika forskningsframsteg under senare år. Bland annat har man funnit nya sätt att behandla mycket svårt sjuka patienter, särskilt de med resistenta former av tbc. En förhoppning är att genom vidare forskning inom detta område kunna förkorta behandlingen av tbc från dagens sex månader till två månader eller mindre.
Vidare skulle förståelsen av immunologiska mekanismer som används av vår kropp för att kontrollera tbc vara extremt värdefull inte enbart för att bota sjukdomen med nya, potentiellt mindre giftiga vapen, utan också för att förstå och utveckla liknande strategier för andra sjukdomar, som cancer, vilka karaktäriseras av försvagning av immunförsvaret.
Till slut skulle den förbättrade förståelsen av relationen mellan immunsystemet och Mycobacterium tuberculosis kunna leda till utvecklingen av en effektiv immunisering mot Kochs bacill. Detta skulle äntligen kunna leda till ett stopp för smittspridningen och säkerställa ett skydd mot infektion och sjukdom, särskilt hos individer med en ökad risk för att bli sjuka såsom barn under fem år och
personer med immunproblem.
Texten är hämtad ur Hjärt-Lungfondens temaskrift om tuberkulos, som kom ut 2010.
