Forskningen kring stroke har kommit igång på allvar, och strävan efter ny kunskap är intensiv i nationell och internationell samverkan. Allt oftare möts den prekliniska vetenskapliga världen och den kliniska. Patienten och de närstående står också i centrum utifrån olika forskningsperspektiv.
I Socialstyrelsens nationella riktlinjer har man tydliggjort vad man vet är overksamt eller olämpligt och graderar de sannolikt goda metoderna efter hur mycket bevis som ligger bakom rekommendationen.
Intravenös trombolys
I en mycket stor vetenskaplig studie, ist-3, som blir färdig 2012, undersöker forskare i internationell samverkan och med deltagande av ett antal sjukhus i Sverige möjligheterna att behandla strokepatienter upp till sex timmar efter insjuknandet. Man undersöker även vilka faktorer som påverkar effekt och risk.
I Europa behandlas i dag inte patienter över 80 år med proppupplösande läkemedel, medan det i USA inte finns någon officiell övre åldersgräns. Eftersom mer än 40 procent av alla patienter med propputlöst stroke i Sverige är över 80 år är ist-3 av särskilt intresse då man i studien inte följer kronologisk utan biologisk ålder.
Studien kommer att vara vägledande för lång tid avseende intravenös trombolys.
Det pågår också mindre undersökningar av nya medel, ännu längre behandlingstid och nya sätt att tillföra den proppupplösande medicinen, bland annat genom att spruta in det proppupplösande medlet direkt i proppen via en smal kateter.
Vidare pågår studier av proppuppkomstens mekanism. På sikt kan det leda till nya angreppspunkter både på den förebyggande sidan och på möjligheterna för akutbehanding.
Trots att trombolys är en så lovande behandling är det fortfarande totalt sett en liten andel av patienterna som får behandlingen. I Sverige ligger vi ändå långt framme med närmare 8 procent.
Skydd för hjärncellerna
Ett stort och aktuellt forskningsområde är hur man ska kunna öka hjärncellernas tolerans för nedsatt blodcirkulation. Det kallas för neuroprotektion och innebär att nervcellerna i hjärnan ska skyddas. Fördelen med en sådan behandling är att den skulle kunna ges oavsett om det rör sig om en hjärnblödning eller hjärninfarkt, och att behandlingen kan börja i ett så tidigt skede som möjligt, det vill säga redan i ambulansen.
Flera läkemedelsföretag har genomfört stora studier och lagt ner miljardbelopp för att hitta läkemedel mot den skada som orsakas av den nedsatta cirkulationen. Vid experiment med djur har behandlingen fungerat mycket bra, men än så länge fungerar den inte på människor.
Kylning
Kyla är en metod som används för att minska risken för hjärnskada efter behandling av hjärtstopp och är en form av neuroprotektion. Om kroppstemperaturen sänks till mellan 33 och 34 grader kan hjärnskadorna som uppstår av syrebristen hos dessa patienter minskas. Kylans skyddande egenskaper beror troligen på att flera skadliga processer som uppstår vid syrebrist bromsas upp och saktar in, vilket i sin tur bidrar till att tröskeln för celldöd inte passeras. Metoden kallas terapeutisk hypotermi.
Forskare undersöker nu om metoden är lika effektiv för strokepatienter. Det man vet är att hjärnan måste kylas ned så skyndsamt som möjligt för att få effekt. I dagsläget utförs experiment på olika kylmetoder, men hittills har man inte funnit någon som är tillräckligt snabb.
Genforskning
De bakomliggande riskfaktorerna bakom hjärtinfarkt och stroke liknar varandra. I dag vet man att livsstilen har betydelse, men även att den genetiska faktorn – att man ärver ett anlag – kan öka risken för insjuknande. I en stor svensk studie har forskarna identifierat nya genvarianter på en av kromosomerna, kromosom 9, som ökar risken för stroke och hjärtinfarkt. Forskarna uppskattar att hälften av befolkningen bär på dessa gener.
I framtiden finns kanske en möjlighet att se vilka riskfaktorer som är farligare för en viss grupp individer med hänsyn till de genetiska förutsättningarna. I nuläget är det dock inte aktuellt att ”mota Olle i grind” med en så kallad screening av genvarianterna hos friska personer eller patienter. Anledningen är att denna ärftliga riskfaktor sannolikt väger mindre i sammanhanget än de riskfaktorer man kan påverka, det vill säga rökning, låg fysisk aktivitet och högt blodtryck.
Forskarna fokuserar i stället på att se om resultaten kan leda till kunskap om nya mekanismer bakom hjärtinfarkt och stroke, som i förlängningen kan leda till nya behandlingar.
Medel som stimulerar hjärnans reparation
Efter de första månaderna efter stroke återfår strokepatienten successivt allt mer hjärnfunktion. Det betyder att hjärnan är plastisk, det vill säga att hjärnan har möjlighet att självläka och omorganisera funktioner. Den omgivning man vill skapa med strokepatienten i centrum är vad man i laboratoriesammanhang kallar ”enriched environment”, det vill säga en stimulerande miljö. Vid experimentella försök har man funnit att detta är klart positivt för hjärnans återhämtning.
Man vet att de överlevande nervcellernas nervtrådar kan bilda nya kontakter (synapser) med nervceller som har förlorat sitt informationsflöde från döda eller skadade celler. Det bildas också fler utskott på överlevande celler.
För dagens experimentella och kliniska strokeforskare är det därför en stor utmaning att finna metoder som stimulerar nybildning av nervcellsnätverket efter stroke. Man har identifierat substanser som stimulerar hjärnans reparation och återhämtning av förlorad funktion och kliniska prövningar med sådana substanser pågår.
Stamcellsforskning
Stamceller är primitiva celler som kan utvecklas för olika specialfunktioner. Förhoppningarna har varit stora att man ska kunna stimulera egna stamceller till att ersätta de nervceller som har förlorats efter stroke. En annan förhoppning är att man ska kunna tillföra celler utifrån.
Forskningen kring stamceller är intensiv, men många frågor är fortfarande olösta och det kommer sannolikt krävas många års forskning innan man är redo för stora kliniska randomiserade studier.
Förebyggande forskning
Det råder ingen tvekan om att det viktigaste är att få kunskap om hur vi ska minska ”the global burden of disease”, den stora börda av hjärt-kärlsjukdom som vilar över hela världen. Insjuknanden i olika typer av hjärt-kärlsjukdom som stroke måste och bör kunna minska. Därnäst är det, som det synes, av allra största vikt att arbeta hårt med studier kring akutbehandling, både för att minska dödligheten i sjukdomen och för att förhindra eller minska funktionsnedsättningarna.
Tillämpad klinisk forskning
Utöver grundforskning pågår intensiv tillämpad klinisk forskning. Studierna rör allt från varianter på primär- och sekundärprevention, diagnostik och akutbehandling med intravenös trombolys till rehabliteringsmetoder. Anhöriga står i fokus i många undersökningar, och livskvalitet ingår i de flesta studier numera.
Kombinationsbehandling med trombolys och andra metoder undersöks på vissa centra. Ett angreppssätt är så kallad ”bridging”, man ”bryggar över” och fortsätter behandlingen med andra metoder om vanlig trombolys inte har effekt. Ett annat sätt är att man testar olika kombinationsbehandlingar, exempelvis trombolys med ultraljud. Ytterligare ett annat angreppssätt är försök med laserbehandling.
Mekaniska försök att få ut proppen med något litet instrument pågår. Det finns en mångfald instrumentmodeller, en utgörs av en ”korkskruv”, en annan av ett litet ”paraply” som fälls upp när det borrats genom proppen. Båda är tänkta att dra ut proppen. De mekaniska metoderna kombineras ofta med lokalt givet proppupplösande läkemedel.
Undersökningar av hur och när i förloppet en viss typ av träning ska ges för ett visst symptom är ett mycket stort forskningsfält. Där ingår påverkan och behandlingsmöjligheter av olika känslomässiga reaktioner. Andra studier omfattar test av afasiträning och undersökning hur man kan träna upp kompensatoriska mekanismer vid funktionsbortfall.
Med akutbehandling vill man förbättra både överlevnad och funktionsgrad. Forskning satsas således på alla nivåer, allt ifrån grundforskning för att förhindra hjärt-kärlsjukdom till hur man bäst tränar och stödjer, via utveckling och utvärdering av hyperakutbehandling för att minska dödligheten och öka funktionsgraden hos dem som drabbats.
Texten är hämtad ur Hjärt-Lungfondens temaskrift Stroke som gavs ut 2010.
