När läkaren hyser misstanke om hjärtsvikt måste patienten undersökas noggrant innan medicin eller annan behandling kan sättas in. Utredningen syftar till att fastställa diagnosen hjärtsvikt, bedöma graden av hjärtsvikt samt fastställa orsaken till hjärtsvikten.
All information är viktig för att rätt behandling och rätt anpassad medicin ska kunna sättas in. Grundinställningen är att behandla den utlösande orsaken till varför hjärtat sviktar. Det kan innebära livsstilsförändring, läkemedel eller kirurgi.
Elektrokardiografi – EKG
Elektrokardiografi (EKG) är den enklaste och billigaste metoden att undersöka om hjärtat får den blodförsörjning som behövs. EKG visar den elektriska aktiviteten i hjärtat och är bra för att diagnostisera rytmrubbningar, syrebrist i hjärtmuskeln, tecken på genomgången hjärtinfarkt eller annan hjärtmuskelskada. EKG tas med hjälp av elektroder i form av små plattor som fästs på bröstkorgen samt på handleder och vrister. Elektroderna kopplas till en EKG-apparat och undersökningsresultatet registreras i en dator och skrivs ut på papper.
Ekokardiografi – ultraljudsundersökning
Om BNP-provet har visat höga halter i blodet ska patientens hjärta undersökas med ekokardiografi, en ultraljudsundersökning av hjärtat. Ultraljudsundersökningen i kombination med BNP-provet är den i dag lämpligaste metoden att fastställa hjärtsvikt.
Ultraljudsundersökningen är enkel och smärtfri, och ger bra information om hur hjärtat är uppbyggt och fungerar. När ultraljudsgivaren placeras över hjärtat ses hjärtats struktur, funktion och pumpkapacitet. Samtidigt kan olika typer av mätningar göras, exempelvis hur blodflödet in i och ut ur hjärtat fungerar.
Undersökningen visar också storleken på hjärtkamrarna och förmaken, kamrarnas ihopdragningskraft och väggarnas tjocklek, klaffarnas utseende och eventuell vätskeansamling i hjärtsäcken.
Hjärt-lungröntgen
Röntgen av hjärta och lungor görs för att se om hjärtat är förstorat och om man lider av en lungsjukdom, vilket inte alls är en ovanlig kombination vid hjärtsvikt. Cirka 40 procent av alla hjärtsviktspatienter lider även av lungsjukdomen KOL (kroniskt obstruktiv lungsjukdom). Vid KOL förstörs de små lungblåsorna, som sitter som knippen ytterst på lungträdets finaste förgreningar, vilket orsakar olika grader av andningsbesvär.
Spirometri
Om läkaren misstänker lungsjukdomen KOL får man också göra olika andningsprov, så kallad spirometri, som mäter hur många liter luft det finns i lungorna och hur snabbt man kan blåsa ut luften, det vill säga hur väl luftvägarna fungerar. Metoden ger även svar på om det finns förträngningar i luftvägarna.
Arbets-EKG
EKG kan registreras under arbete exempelvis på en testcykel eller på löpband, ett så kallat arbets-EKG. Under ett arbets-EKG registreras hjärtats aktivitet med hjälp av de elektroder som är fästa på bröstet och överarmarna. Undersökningen visar om syrebrist uppstår vid ansträngning och om det finns något onormalt i hjärtrytmen. Läkaren får på så vis en fingervisning om hur mycket man orkar anstränga sig och en uppfattning om hur svår hjärtsvikten är.
Mätning av syreupptagningsförmågan
Ett så kallat kardiopulmonellt arbetsprov, CPX, mäter syreupptagningsförmågan. Man får andas via en mask i ett slutet gassystem och på så sätt mäts tillförd syrgasmängd samt koldioxidhalten i utandningsluften. Mätmetoden ger ett av de bästa måtten på kondition och fysisk prestationsförmåga. En sådan mätning krävs i princip alltid vid en transplantationsutredning.
Undersökning av vänsterkammarfunktionen
Ibland vill läkaren komplettera ett EKG med hjärtscintigrafi för att avgöra orsaken till hjärtsvikten och dess svårighetsgrad. Metoden är avancerad och läkaren får ett exakt mått på hjärtats pumpförmåga, och kan undersöka själva genomblödningen i hjärtmuskeln, hjärtats funktion och hjärtrummens storlek.
Med hjälp av ett svagt radioaktivt ämne (radionuklid) som injiceras i armen fotograferas hjärtat med en speciell gammakamera. Om man vill se hur hjärtat fungerar vid fysisk ansträngning kan undersökningen göras tillsammans med ett arbets-EKG.
För att kunna mäta vänster kammares pumpkapacitet utförs en så kallad radionuklid ventrikulografi. Mätningen görs för att mäta vänster kammares blodvolymer i slutet av fyllnadsfasen, liksom slutet av utpumpningsfasen och ger kunskap om pumpkapaciteten i vänster kammare.
Kontraströntgen av kranskärlen – koronarangiografi
Ibland vill läkaren studera om det finns allvarliga förändringar i hjärtats egna kärl, det vill säga kranskärlen. För att bedöma om och hur mycket åderförfettning det finns i kranskärlen görs en så kallad kranskärlsröntgen. Vanligen görs samtidigt en undersökning av hjärtats vänstra kammare. Efter lokalbedövning i ljumsken punkteras benartären och en tunn slang, en så kallad kateter, förs via kroppspulsådern upp till hjärtat.
Vanligen sprutas först kontrastmedel i de kranskärl som försörjer vänster hjärtkammare, därefter undersöks övriga kranskärl. Detta sker under röntgenfilmning och hjärtverksamheten följs hela tiden med EKG. Kontrastmedlet kan orsaka värmekänsla.
Mätning av blodflöde genom hjärtat
Vid en så kallad hjärtkateterisering mäts blodflöden genom hjärtat och olika tryckförhållanden. Läkaren går vanligen in med en kateter via en perifer ven och når höger förmak, kammare och kan nå ända ut i lungkärlsträdet. Samtidigt kan ett litet vävnadsprov tas från hjärtmuskeln i höger kammare och det analyseras därefter i mikroskop. Detta kallas för en biopsi. Vänster kammare kan kateteriseras genom att en slang förs in från en perifer artär (pulsåder) till stora kroppspulsådern och ner i vänster kammare.
Magnetkamera
Med magnetresonanstomografi, så kallad magnetkamera (MRI), utsätts hjärtat för ett varierande magnetfält varvid hjärtat utsänder radiovågor som kan uppfångas, Hjärt-Lungfonden databearbetas och användas för att konstruera en bild.
Magnetkameran kan återge mjukdelar på ett mycket bra sätt och det är möjligt att avbilda hjärtmuskeln och delar av kranskärlen på ett slående hjärta. Vid undersökningen ligger man stilla på en brits och metoden är helt smärtfri.
Blodprover
Med hjälp av blodprover kontrolleras eventuella förändringar i blodvärde (Hb), kroppens innehåll av olika salter som natrium och kalium, njurfunktionen, ämnesomsättning, blodsocker samt blodfetter. BNP-provet kan användas för diagnostik av hjärtsvikt samt styrning av behandlingen av hjärtsvikt. BNP är förhöjt även vid hjärtklaffel, rytmrubbning, njursjukdom och hjärtinfarkt.
Funktionsklassificering enligt NYHA
För att ange graden av hjärtsvikt används en så kallad funktionsklassificering som är utarbetad av den amerikanska hjärtorganisationen New York Heart Association. Svårighetsgraden av hjärtsvikten delas in i fyra klasser och är helt subjektiv, vilket betyder att en person med hjärtsvikt själv bör beskriva vilken svårighetsgrad han eller hon befinner sig i.
NYHA I: Nedsatt hjärtfunktion utan symptom.
NYHA II: Lätt hjärtsvikt
- Andfåddhet och trötthet efter ”kraftig” ansträngning.
NYHA III: Medelsvår hjärtsvikt
- Andfåddhet och trötthet vid lätt till måttlig fysisk aktivitet, alltifrån gång vid lätt motlut till av- och påklädning.
- III a: Kan gå långt på plan mark, eller långsamt upp för trappa.
- III b: Kan inte gå länge på plan mark utan besvär, och inte klara trappa.
NYHA IV: Svår hjärtsvikt
- Andfåddhet och trötthet i vila.
- Ökande symptom vid minsta aktivitet.
- Patienten oftast sängbunden.
Behandling med läkemedel
Hjärtsvikt är ofta ett kroniskt tillstånd som är svårt att bota. De flesta personer som har hjärtsvikt kan behandlas med mediciner som lättar på hjärtats arbete, sänker blodtrycket och lindrar symptomen. Syftet med läkemedelsbehandlingen är att man ska må så bra som möjligt, vara symptomfri, slippa sjukhusvård och förlänga livet. Medicinerna gör att livskvaliteten höjs eftersom man orkar betydligt mer. I många fall används en kombination av olika läkemedel som anpassas individuellt.
När blodcirkulationen fungerar dåligt i njurarna samlas salt och vatten i olika kroppsvävnader och orsakar svullnad i kroppen och andfåddhet. Detta kan behandlas direkt med diuretika, det vill säga de vätskedrivande läkemedel som hjälper kroppen att bli av med överskottsvatten och salt genom att öka mängden urin. Den minskade blodvolymen och vidgningen av blodkärlen underlättar hjärtats arbete. Diuretika lindrar symptomen med ödem snabbt och effektivt och används kontinuerligt eller vid behov.
ACE-hämmare är läkemedel som får blodkärlen att vidgas, vilket dels leder till att hjärtats pumparbete minskas, dels att njurarna får hjälp att utsöndra överskott av vatten. Detta sammantaget gör att hjärtat avlastas. ACE-hämmare verkar genom att minska bildning av hormonet angiotensin II. Medicinen minskar symptomen och behovet av sjukhusvård samt ökar livslängden.
Betablockerare är en grupp läkemedel som gör att hjärtat arbetar lugnare och mer effektivt, vilket leder till en långsiktig förbättring av hjärtfunktionen. Medicinerna blockerar effekten av stresshormonerna noradrenalin och adrenalin. Startdosen ska vara låg och ökningstakten av doseringen måste ske mycket långsamt. I början av behandlingen kan man tillfälligt känna sig sämre. Full effekt av medicinen kan dröja många månader. Beta-blockerarna förbättrar såväl symptom som sjukdomens förlopp vid hjärtsvikt.
Angiotensin II receptor blockerare (ARB) är läkemedel som fungerar på ungefär samma sätt som ACE-hämmare. Tål man inte ACE-hämmare och får biverkningar, exempelvis rethosta, sätts ARB in i stället.
Aldosteronhämmare är ett kaliumsparande, vätskedrivande medel som kan bli aktuellt beroende på grad av hjärtsvikt. Aldosteronhämmare motverkar effekten av så kallade mineralkortkoider som finns i blodet. Medlet ökar utdrivningen av vatten och salt, men minskar kaliumförlusten. Resultatet blir att svullnaden i kroppen minskar och blodtrycket sänks.
Digitalis är läkemedel som innehåller hjärtstimulerande medel från digitalisväxten fingerborgsblomma. Digitalis kan användas för att stärka hjärtats pumpförmåga och lindrar symptomen vid hjärtsvikt. Om man har hjärtsvikt i kombination med förmaksflimmer används medicinen för att sänka hjärtfrekvensen. Ibland används digitalis vid hjärtsvikt när ACE-hämmare, betablockerare och vätskedrivande läkemedel inte räcker.
I princip kan man säga att digitalis är den enda medicin som ökar hjärtats pumpkraft utan att resultera i skadliga effekter. Alla andra ”hjärtstimulerande” medel har haft bumerangeffekt och ska i princip aldrig användas för kroniskt bruk. Vid akut svikt kan hjärtstimulerande läkemedel dock vara direkt livsräddande.
Hjärtkirurgisk behandling
När läkemedelsbehandling inte fungerar tillräckligt hos patienter med svår hjärtsvikt kan hjärtkirurgisk behandling bli aktuell.
CRT (resynkroniseringsbehandling med biventikulär pacing)
är en ny behandlingsmetod för utvalda patienter med måttlig till uttalad hjärtsvikt där man använder en speciell typ av pacemaker. Tekniken går ut på att man synkroniserar sammandragningarna i hjärtats kammare med hjälp av impulsgivare i både höger och vänster hjärtkammare. Hjärtat får då hjälp att pumpa ut blod i kroppen mer effektivt. CRT har visat positiva effekter, symptomen minskar dramatiskt och överlevnaden ökar.
ICD (implantbar defilbrillator) är en behandling som kan förbättra överlevnaden för vissa hjärtsviktspatienter. Från dosan, som känner av hjärtats rytm, löper en kateter till hjärtats högra kammare. Vid vissa livshotande rytmrubbningar ger dosan ifrån sig en elektrisk stöt som får hjärtat att gå med regelbunden rytm igen. ICD har visat positiva effekter på överlevnad och minskar antalet personer som måste läggas in på sjukhus.
PCI är ballongvidgning av kranskärl, och kan liksom kranskärlskirurgi övervägas om hjärtsvikten är orsakad av kranskärlssjukdom. Vid ballongvidgning förs en liten ballong in i det förträngda kranskärlet via en kateter. När ballongen blåses upp vidgas kärlet. I dag kompletteras oftast PCI med införandet av ett litet metallnät, en stent, för att undvika att kärlet kollapsar efter ballongvidgningen.
Koronar by-passkirurgi är kranskärlskirurgi för behandling av kärlkramp, och kan ibland övervägas om hjärtsvikten är orsakad av kranskärlssjukdom. Vid operationen leds blodet förbi förträngningen i kranskärlet. Ett eller flera blodkärl, exempelvis från underbenet eller insidan av bröstväggen, sys in i hjärtats kranskärl. Blodtillförseln och syresättningen av hjärtmuskulaturen förbättras på så sätt.
Hjärttransplantation kan utföras vid svår hjärtsvikt, under förutsättning att andra organ är friska. En hjärttransplantation är ett stort ingrepp, men tekniskt sett ett rutiningrepp med goda överlevnadsresultat. Bristen på donerade organ är dock stor, vilket gör att hjärttransplantationer i Sverige är relativt ovanliga, cirka 45 per år.
Texten är hämtad ur Hjärt-Lungfondens temaskrift Hjärtsvikt, som gavs ut i mars 2009.
